Honorarium Instructions

(Please print clearly)

Name

Social Security Number (If applicable)

Home Street Address, City, State, Zip Code

Business Affiliation, Street Address, City, State, Zip Code

Your signature and date are required on the bottom left corner of the page under Independent Contractor Signature/Date.

Your check will be mailed to your home address so please print clearly and completely as to avoid any delays in receipt.

Return completed form to:

Linda K. Lawrence

����������������������������������������������� Lewis Mumford Center

����������������������������������������������� University at Albany ~ BA B-11

����������������������������������������������� 1400 Washington Avenue

����������������������������������������������� Albany, NY� 12222

����������������������������������������������� Email:� [email protected]

~THANK YOU~